代理人選任（解任）届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　足寄町公平委員会委員長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　処分者

　　　　年　第　　号事案について、下記のとおり代理人を選任（解任）したので届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
ふりがな
氏名	住所又は居所及び電話番号
（連　絡　先）	職名又は職業	
　	

（　　　　　　　　　　　　）
　		
　	

（　　　　　　　　　　　　）
　		
　	

（　　　　　　　　　　　　）
　		
注1　提出部数は、1通とする。
　2　不要な文言は、抹消すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。