代表者選任（解任）届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　足寄町公平委員会委員長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで審査を併合された事案について、下記の者を代表者として選任（解任）したので届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
ふりがな
氏名	　	
住所又は居所	　	
	郵便番号　　　　　　　電話番号　　　	
職及び所属	　	
併合前の事案名	年　第　　　号事案	
	年　第　　　号事案	
	年　第　　　号事案	
注1　提出部数は、1通とする。
　2　請求者が多数人に及ぶときは、○○ほか○名として、他の者は別紙に署名すること。
　3　不要な文言は、抹消すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。