審査請求取下書

　年　　月　　日　　

　足寄町公平委員会委員長　様

請求者　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　第　　号事案の審査請求を次の理由により取り下げます。

理　由

注1　提出部数は、1通とする。
　2　取下げについて特別の委任をされている代理人が取下げをするときは、請求者の氏名を記名し、その下に当該代理人の署名をすること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。