再審請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　足寄町公平委員会委員長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再審請求者　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　第　　号事案の裁決について、下記のとおり再審を請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
再審請求人	ふりがな
氏名	
年　　月　　日　生　　	
	住所又は居所	　	
		郵便番号　　　　　　電話番号　　	
	連絡先	　	
		郵便番号　　　　　　電話番号　　	
	職及び所属	　	
裁決書に記載された
審査請求人の氏名	　	
裁決書に記載された
処分者の職及び氏名		
裁決の内容		
裁決があった年月日	年　　　月　　　日	
裁決があったことを知った年月日	年　　　月　　　日	
審理の方式（○で囲む）	書面審理　　公開口頭審理　　非公開口頭審理	
再審を請求する事由	規則第19条第１項各号との関係を明示し、具体的かつ詳細に記載すること。なお、記載する事項が多いときは、別紙を使用することができる。	
　	
	
　	
　	
注　提出部数は、正本及び副本各1通とする。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。