別紙
								
	４．支給対象児童の氏名及び生年月日		
	児童の氏名	生年月日	児童の氏名	生年月日		

						

						

						
	５．支給対象とならなかった児童の氏名、生年月日及びその理由		
	児童の氏名	生年月日	理由	児童の氏名	生年月日	理由