第号
住所（法人の主たる事務所の所在地）	年月日

氏名（法人名等）	様

足寄町長	印

保育料特別徴収通知書

児童手当法第22条の規定によって、保育料の特別徴収額を下記のとおり決定（変更）したので通知します。

記

1．対象児童
児童の氏名	
	
2．徴収内容
児童手当等支払期日	特別徴収する保育料の額	摘要	
年６月分	円
（	月分保育料）		
年10月分	円
（	月分保育料）		
年２月分	円
（	月分保育料）		
年６月分	円
（	月分保育料）		

この処分について不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に、北海道知事に対して審査請求をすることができます。この処分については、上記の審査請求のほか、この通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、足寄町を被告として（訴訟において町を代表する者は町長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。