様式第２号（第７条関係）

町税等の納入状況及び住民登録状況確認同意書

年　　月　　日

　足寄町長　様

（氏名欄は自署してください。）
（申請者）　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者）　　　　　　　　　　　

（世帯員）　氏　名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

足寄町高齢者熱中症対策エアコン購入費補助金交付申請に際し、私及び世帯員は次の町税等について、滞納がないことを誓約します。また、次の町税等の納入状況、住民登録状況を担当職員が確認（照会）することに同意します。

記

１　町民税、固定資産税、軽自動車税及び国民健康保険税
２　介護保険料及び後期高齢者医療保険料
３　水道料金
４　下水道使用料及び下水道事業受益者負担金
５　住宅使用料
６　その他税外収入金
７　住民登録状況