様式第７号（第１０条関係）

足寄町高齢者熱中症対策エアコン購入費補助金工事完了報告書

年　　月　　日

　足寄町長　様

交付決定者　　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　（名称及び代表者）　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）

年　月　日付　足第　　号指令をもって交付の決定を受けた足寄町高齢者熱中症対策エアコン購入費補助金について、工事が完了したので足寄町高齢者熱中症対策エアコン購入費補助金交付要綱第１０条の規定に基づき関係書類を添えて報告します。

記

１　工事完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

２　補助金請求額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　
３　振込先
金融機関名		支店名		
口座番号		口座種別	普通　・　当座	
フリガナ		
口座名義人