墓 地 返 還 届

令和　　年　　月　　日

　　足寄町長　渡辺　俊一　様　

使用者住所　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  

　　足寄町墓地設置及び管理条例施行規則第９条の規定により次のように墓地の返還をしますので墓地使用許可証を添えて届けます。

記

　１　許可墓地名及び区画番号

　　　　　　　　　　足寄町　　　　　　　　墓地

　　　　　　　　　　区画番号　　　　　　　　

　２　返還の理由