令和　　年　　月　　日
　　足 寄 町 長　様

   　　　　　　　　　　　　　　　使用者新住所　足寄町　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　

　　足寄町墓地設置及び管理条例施行規則第10条の規定により次のとおり住所を変更しましたので届けます。

記

　１　許可墓地名及び区画番号

　　　　　　　　　　足寄町　　　　　　墓地
　　　　　　　　　　区画番号　　　　　　　　　　

　２　使用者旧住所
　　　　　　　　　　足寄町

　３　住所変更年月日
　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日