様式第9号(第15条第1項、第18条第3項関係)
　　年　　月　　日　

下水道排水設備責任技術者登録申請書（新規・更新）

　足寄町長　　　　　様

　足寄町下水道排水設備工事指定業者に関する規程第15条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。	
	申　　　　　　請　　　　　　者		ふりがな							
			氏　　　　　　名							
		生年月日		　　　　　　　年　　　月　　　日生			
		住所	〒　　　　　　　　　市・郡　　　　　町			
				　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地			
				　　　　　　　　　号　　　　　室			
		電話番号	　　　　　　　―　　　　―		
		※番号			
		勤務先	所在地

会社名
		
※（注）番号欄は、日本下水道協会が実施する責任技術者認定試験合格証の番号及び資格認定証の番号を記載する。
〔添付書類〕
　　１　住民票記載事項証明書又は外国人登録証明書（住所、氏名、生年月日）
　　　　※新規に申請する場合のみ
　　２　責任技術者試験合格証の写し（新規登録者の場合）、又は責任技術者証及び有効期間内の資格認定証の写し（登録更新者の場合）