平成　　年　　月　　日　
　足寄町長　　　　　様
届出人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　足寄町普通河川管理条例第　条の規定により、次のとおり届け出ます。
１　河川の名称
２　被承継人　　住所
　　　　　　　　氏名
３　承継の年月日
４　承継に関する事実
５　許可の年月日及び番号
６　許可の内容及び条件の概要	
　備考
１　届出人が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
３　「第　条」の箇所には、根拠条文を記載すること。
４　「承継に関する事実」の記載については、承継の原因及び承継した地位の内容を詳細に記載すること。