年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり公園施設を設置したいので許可願います。

１　公園施設の設置目的		
２　公園施設の設置場所		
３　公園施設設置に必要な面積		
４　公園施設の種類及び数量		
５　公園施設の構造		
６　公園施設の管理方法		
７　公園施設の設置工事の期間及び実施方　法		
８　公園施設の設置期間		
９　公園の復旧方法		
10　入場料等の徴収の有無		
11　添付図面		

　（注）
　　１　公園施設とは、修景施設（植栽、花壇、噴水等）、 休養施設（休憩所、ベンチ等）、遊戯施設（ぶらんこ、ジャングルジム、砂場等）運動施設（庭球場、バレーボール場等）、教養施設（植物園、温室、記念碑等）、便益施設（売店、駐車場、便所等）、管理施設（照明施設、くず箱等）をいう。
　　２　使用料・占用料の減免を受けようとする者は、公園使用料・占用料減免申請書（第６号様式）を添付すること。