年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり公園施設を管理したいので許可願います。

１　公園施設の管理目的		
２　公園施設の管理期間	自　　　　　年　　　　月　　　　日
至　　　　　年　　　　月　　　　日	
３　公園施設の種類名称		
４　公園施設の管理方法		
５　入場料等徴収の有無		
６　その他		

　（注）
１　使用料・占用料の減免を受けようとする者は、公園使用料・占用料・減免申請書（第６号様式）を添付すること。