年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり占用したいので許可願います。

1　占用目的		
２　占用場所		
３　占用面積		
４　占用工作物又は施設の種類及び数量		
５　占用物件の管理方法		
６　占用物件設置工事の期間及実施方法		
７　添付図面		
８　その他		

　（注）
１　占用とは、公園施設以外の工作物、その他の物件、又は施設（電柱、水道管、公衆電話所、催しのため設けられる仮設工作物等）を設けることをいう。
２　占用料の減免を受けようとする者は、公園使用料・占用料減免申請書（第６号様式）を添付すること。