年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり変更したいので許可願います。

１　許可された事項		
２　許可番号及び年月日		
３　変更事項		
４　変更理由		
５　添付図面