別記第１号様式（第５条関係）

足寄町生ごみたい肥化容器及び電動生ごみ処理機購入助成金交付申請書
　　年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様
申請者　住所　足寄町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　足寄町生ごみたい肥化容器及び電動生ごみ処理機購入助成要綱第５条の規定に基づき、助成を受けたいので下記のとおり申請します。

記

１　助成申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　機器の種類　　　生ごみたい肥化容器　　・　　電動生ごみ処理機
　　　　　　　　　　　（該当する方を〇で囲んでください）

３　内訳

メーカー名（型式）
	容器サイズ又は
処理能力（㎏/日）	購入予定金額	助成金額	

		円	円	

		円	円	

計
	円	

４　購入履歴　　　　過去に購入したことが　　　ある　・　　ない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（該当する方を〇で囲んでください。）

　　　　　　　　　　　　前回の購入　　　（　　　　年　　　月）

５　添付書類（カタログ等の写しなど）

　　別添のとおり