様式第１号（第８条関係）

年　　月　　日　
足寄町教育委員会教育長　　　様
住　　　所　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　 
（電話番号　　　　　　　　　　　　）

小規模特認校特認入学申請書

　　　下記の理由により小規模特認校への特認入学を申請します。
記

児童	フリガナ
氏名		生年月日	　　　年　　月　　日生	
	現住所		
現住所の
指定学校名	　　　　　　　　　学校　第　　　学年	
小規模特認校	　　　　　　　　　学校　第　　　学年	
入学希望年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請理由		

		
		
　通学は保護者の責任において行うとともに、小規模特認校の教育活動等について十分理解し、積極的に協力します。